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项 目
名 称
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项目拟建
地 点
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项目审批核准备案的机关
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项目拟投资
规模（亿元）
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项目依据的国家规划、行业规划、区域规划、省级有关规划等
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项目拟用地
总规模
（公顷）
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用 地
总面积
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农用地
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建设
用地
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未利用地
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合计
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其中：耕地（基本农田）
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项目各组成部分（功能分区）用地情况
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补充耕地资金标准和总额、补充耕地拟采取方式及措施
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联系方式
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联系单位
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通讯地址
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联系人及电话
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邮政编码
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备 注
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建设单位（盖章）
年 月 日
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